Agitación, demencia y posibilidades de intervención

La aparición de trastornos conductuales es frecuente en personas con demencia, incrementándose según avanza la propia enfermedad. La presencia de dichos síntomas neuropsiquiátricos constituye la principal causa de institucionalización y de aumento de las estancias hospitalarias, empeorando la calidad de vida tanto de los pacientes como de sus cuidadores. El abanico de trastornos conductuales es muy amplio, pudiendo ser agrupados en diferentes clusters (de tipo ansioso-depresivo, psicóticos, agitación/agresividad, manía, apatía) para describirlo adecuadamente y plantear diferentes objetivos de intervención. Así mismo es relevante conocer la frecuencia e intensidad de los mismos y las consecuencias que generan al propio paciente y sus cuidadores.

Las intervenciones farmacológicas entrañan una serie de riesgos en cuanto al empeoramiento cognitivo, trastornos de la marcha y equilibrio, aumentando la mortalidad cardiovascular, con una pequeña efectividad, por lo que requieren un seguimiento exhaustivo del balance beneficio/riesgo.

En una revisión sistemática* publicada en la revista de psiquiatría británica se evalúan las diferentes intervenciones no farmacológicas en el manejo de la agitación en pacientes con demencia institucionalizados, en donde se evidencia que el entrenamiento en habilidades de comunicación y de observación a los cuidadores, así como la musicoterapia estructurada, la intervención sensorial (principalmente táctil) disminuyen la agitación, algunas incluso a los 3-6 meses de su implantación. Sin embargo otras actividades como la aromaterapia o terapia lumínica no demuestran su eficacia.

Es curioso que el entrenamiento y formación a familiares no cambia en gran manera la agitación de los pacientes, por lo que es difícil de extender las conclusiones del estudio al medio comunitario. Los ensayos clínicos incluidos en la revisión presentan gran heterogeneidad en cuanto a escalas utilizadas, tipos de intervención, comorbilidades y medicamentos de los participantes estudiados.

Lo más relevante de dicho estudio como afirman los autores, es la evaluación de las necesidades no detectadas en los pacientes con demencia (dolor, estreñimiento, hambre, sed, deprivación sensorial, efectos secundarios de medicamentos…), buscando como objetivo principal el máximo confort y centrando las actividades en el bienestar de la persona y no tanto en las actividades relacionadas con la estructura asistencial. Tras una definición adecuada del problema psicológico o conductual y descartadas las posibles causas relacionadas, debe monitorizarse y supervisar la efectividad de las medidas implantadas. El conocimiento obtenido de las diferentes revisiones, debe servir para implementar aquellas medidas que demuestren su eficacia, así como una formación continuada de los cuidadores formales.

* Gill Livingston, Lynsey Kelly, Elanor Lewis-Holmes et al. Non-pharmacological interventions for agitation in dementia: systematic review of randomized controlled trials. The British Journal of Psychiatry (2014);205, 436–442.

Asaldura, dementzia eta esku hartzeko aukerak

Jokabidearen nahasmenduak agertzea oso ohikoa da dementzia duten pertsonen artean, eta areagotu egiten da gaixotasunak aurrera egin ahala. Sintoma neuropsikiatriko horien presentzia da, hain zuzen ere, instituzionalizazioaren eta ospitaleratze kopuru handiagoaren kausa nagusia, pazienteen nahiz horiek zaintzen dituztenen bizi kalitatea txartuz. Jokabidearen nahasmenduak askotarikoak izan daitezke eta hainbat klusterretan multzoka daitezke (antsietate eta depresio motakoak, psikotikoak, asaldura/agresibitatea, mania, apatia), modu egokian deskribatzeko eta esku hartzeko helburuak planteatzeko. Era berean, oso garrantzitsua da horien maiztasuna eta intentsitatea ezagutzea, baita pazienteari berari eta horien zaintzaileei eragiten dizkien ondorioak ere.

Esku hartze farmakologikoek arrisku batzuk sortzen dituzte okerragotze kognitiboari, martxaren nahasmenduei eta orekari dagokienez, heriotza tasa kardiobaskularra areagotuz; eraginkortasuna oso txikia da eta, beraz, onuren eta arriskuen arteko balantzearen jarraipen sakona egin behar da.

Britainia Handiko psikiatria aldizkarian argitaratutako berrikuspen sistematiko* batek esku hartze ez farmakologiko desberdinak ebaluatzen ditu instituzionalizatuta dauden eta dementzia duten pazienteen asaldura tratatzeko orduan. Bertan nabarmentzen denez, zaintzaileei komunikazio eta behaketa gaitasunak erakutsita, eta musikoterapia egituratua eta esku hartze sentsoriala (batik bat ukimena) erabilita, asaldura murriztu egiten da, batzuetan horiek aplikatu eta 3-6 hilabetetara. Bestalde, beste jarduera batzuek —aromaterapiak edo argiaren terapiak, adibidez— ez dute eraginkortasunik frogatzen.

Bitxia badirudi ere, senitartekoak entrenatzeak eta prestatzeak ez du gehiegi aldatzen pazienteen asaldura eta, beraz, oso zaila da azterlanaren ondorioak testuinguru komunitariora hedatzea. Berrikuspenak barne hartzen dituen entsegu klinikoek heterogenotasun handia agertu dute erabilitako eskalei, esku hartze motei, koerikortasunei eta aztertutako partaideen sendagaiei dagokienez.

Egileen arabera, dementzia duten pazienteengan hautematen ez diren premien ebaluazioa da (mina, idorreria, egarria, gabezia sentsoriala, sendagaien bigarren mailako efektuak…) azterketaren alderdirik esanguratsuena, eta ahalik eta erosotasunik handiena lortzea da helburua; horretarako, pertsonaren ongizatea izango da jardueren xede nagusia, eta ez laguntza egiturarekin lotutako jarduerak. Psikologiaren edo jokabidearen arazoa behar bezala definitu ondoren, eta lotuta egon daitezkeen arrazoiak alde batera utzita, ezarritako neurriak monitorizatu eta horien eraginkortasuna berrikusi behar da. Berrikuspenetatik ateratako ondorioek eraginkortasun frogatuko neurriak ezartzeko balio behar dute, baita zaintzaile formalen etengabeko prestakuntzarako ere.

* Gill Livingston, Lynsey Kelly, Elanor Lewis-Holmes et al. Non-pharmacological interventions for agitation in dementia: systematic review of randomized controlled trials. The British Journal of Psychiatry (2014);205, 436–442.

Autor: Javier Alaba, Médico de Matia Fundazioa

 

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