Claves para un buen descanso nocturno en personas con demencia que viven en centros gerontológicos

Trastornos del sueño y demencia

Las personas nos pasamos una tercera parte de nuestra vida durmiendo, teniendo el sueño una función reparadora física y cognitiva. Con el paso de los años va disminuyendo paulatinamente el tiempo dedicado a esta actividad. Aumentan los despertares nocturnos, se hace un sueño más superficial, aumenta el sedentarismo, así como una tendencia al reposo en forma de siestas.

En las personas con demencia se altera el sueño desde fases precoces, debido a los cambios patológicos de este síndrome y especialmente por las patologías concomitantes, medicamentos y cambios ambientales.
La presencia frecuente en la persona mayor de dolor, calambres/hormigueos, fatiga, tos, reflujo, nocturia, o la toma de medicamentos como broncodilatadores, diuréticos, corticoides, hipotensores, diferentes psicofármacos, condicionan en gran medida la capacidad de mantener un sueño reparador. Se estima que hasta un 42% de los adultos presentan insomnio, un 70% pueden tener apnea obstructiva del sueño (un 38% en grado severo), siendo relevantes dichas frecuencias en personas con enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson, ACV) o psiquiátricas. Las consecuencias son relevantes en cuanto a que disminuyen su calidad de vida, incrementa la discapacidad y el riesgo de caídas, aumentando la mortalidad, y constituye una causa relevante de institucionalización dada la sobrecarga que conlleva para la persona cuidadora.

A qué prestar atención y qué medidas adoptar

Es importante conocer los hábitos de sueño de cada persona (la hora que se suele acostar y levantar, tiempo que pasa hasta que se despierta, tiempo que pasa despierto…), así como la actividad física que realiza a lo largo del día, la exposición solar, el tipo de relaciones sociales que mantiene y su participación en actividades.

En los centros gerontológicos es clave definir bien el trastorno del sueño (problemas de inicio o mantenimiento, alteraciones conductuales, movimientos anormales, alteraciones respiratorias, ritmo circadiano adelantado o irregular). Prestaremos atención a todos aquellos aspectos que alteran el descanso e inducen la aparición de este tipo de trastornos en las personas que viven en estos hogares: ruidos, temperatura, cambios impuestos en el sueño en relación a los cuidados (toma de constantes, cambios absorbentes, administración medicamentos, recenas en diabéticos, cambios posturales…), así como las consecuencias que se derivan de dichas alteraciones y para quién (residente o cuidadores). De esta manera podemos llevar a cabo una aproximación inicial entre el trastorno del sueño de la persona y la flexibilidad o capacidad del centro para adaptarse a sus necesidades.

Entre las posibles medidas a adoptar podemos diseñar un plan de intervención basado en unas medidas higiénicas básicas y de control de estímulos; brindar sesiones de entrenamiento conductual; y, finamente, favorecer una intervención farmacológica estructurada, con unos objetivos y una duración preestablecida (los ensayos clínicos suelen durar entre 6 y 8 semanas de tratamiento, no de forma indefinida), valorando en todo momento el balance riesgo beneficio de las diferentes intervenciones.

El personal cuidador nocturno es sensiblemente inferior que el diurno, por lo que los cambios del sueño debidos al envejecimiento y a las diferentes comorbilidades, promueven un exceso de intervenciones farmacológicas, con alto riesgo de reacciones adversas (caídas, síndrome confusional, mareo…).

Existen experiencias de intervenciones multifactoriales en residentes con demencia que son efectivas*. A continuación os ofrecemos un listado de ellas.

Decálogo de buenas prácticas para favorecer un correcto descanso de personas que viven en residencias

  1. Fomentar la actividad física, social y ocupacional. Limitar las siestas o cabezadas diurnas y prevenir el encamamiento.
  2. Exposición lumínica y ambiental adecuada, especialmente en aquellas unidades cerradas o en personas con escasa red social, garantizando salidas al exterior.
  3. Alimentación ligera y sin estimulantes. Prestar atención a una alimentación adecuada, ni insuficiente ni copiosa. Disminuir la ingesta de líquidos tras la merienda. No tomar sustancias estimulantes como café, tabaco, alcohol o medicamentos que interfieran en el sueño.
  4. Conocer aspectos convivenciales entre compañeros de habitación.
  5. Cuidado e higiene de accesorios. Mantener un cuidado de la boca, retirando prótesis dentales, con una adecuada higiene y limpieza. Guardar a buen recaudo y con un adecuado mantenimiento gafas, audífonos u ortésis.
  6. No realizar actividades en la habitación, como ver televisión, estar con mascotas, identificando la cama como lugar para dormir.
  7. Evitar interrupciones del sueño para administrar medicamentos o cuidados sanitarios (control de constantes, cambios pañales, posturales, recenas) que no sean imprescindibles.
  8. Dejar encendida la luz del baño. Evitar disponer de ropa a su alcance para prevenir tendencia a vestirse por la noche en casos de desorientación.
  9. Valorar posibles necesidades no cubiertas. Prestar atención tanto a aspectos relacionados con el confort: dolor, hambre o sed, esfínteres, temperatura, ruido, comodidad, iluminación…, como aspectos emocionales: ansiedad, depresión, trastornos conductuales o sociales.
  10. Reevaluar periódicamente medicamentos para control de patologías crónicas, utilización de fármacos hipnóticos según tipo de insomnio, marcando unos objetivos, monitorizando los efectos y su tolerancia.

Dementzia duten eta zentro gerontologikoetan bizi diren pertsonek gaueko atsedenaldi egokia izateko gakoak

Loaren nahasmenduak eta dementzia

Pertsonok bizitzaren herena ematen dugu lotan, loak fisikoki eta kognitiboki suspertzen baikaitu. Urteak joan ahala, ordea, lotan ematen dugun denbora murrizten joaten da: gaueko itzarraldiak ugaritu egiten dira, loa arinagoa izaten da, sedentarismoa handiagotu egiten da eta siestan atsedena hartzeko joerak ere gora egiten du.

Dementzia duten pertsonetan loaren nahasmendua lehenago agertzen da, sindromeak eragindako aldaketa patologikoen ondorioz eta batez ere patologia konkomitanteen, medikamentuen eta ingurune aldaketen ondorioz.

Adinekoak askotan izaten dituenez mina, arranpak, inurridurak, nekea, estula, errefluxuak, nokturia eta beste, eta askotan hartu behar izaten dituenez medikamentuak (bronkodilatadoreak, diuretikoak, kortikoideak, hipotentsoreak, psikofarmakoak…), hein handi batean baldintzatuta edukitzen dute loaldi suspertzailea izateko gaitasuna. Helduen % 42k ere izaten du insomnioa, eta % 70ek loaldiko buxatze apnea (% 38k larria). Sintoma horiek ohikoak izaten dira, gainera, gaixotasun neurologikoak (dementzia, parkinsona, GHIa…) edo psikiatrikoak dituzten pertsonen artean. Ondorio garrantzitsuak izaten ditu, bizi kalitatea murriztu egiten delako, desgaitasuna eta erortzeko arriskua handitu egiten direlako, heriotza tasa handitu egiten delako… Instituzionalizazio kausa esanguratsua ere bada, egoera horrek zaintzaileari dakarkion gainkarga dela eta.

Zeri egin arreta eta zer neurri hartu

Garrantzitsua da pertsona bakoitzaren lo ohiturak ezagutzea (zer ordutan oheratu eta jaikitzen den, zenbat denbora igarotzen den esnatu arte, zenbat denbora ematen duen itzarririk…), zenbateko jarduera fisikoa egiten duen egunean, zenbat denbora ematen duen eguzkitan, zer gizarte harreman dituen eta zer parte-hartze duen jardueretan.

Zentro gerontologikoetan funtsezkoa da loaren nahasmendua egoki zehaztea (lokartzeko edo lotan irauteko arazoak, portaeraren aldaketak, mugimendu anormalak, arnas alterazioak, erritmo zirkadiano aurreratua edo irregularra). Atsedena eragotzi eta halako nahasmenduak eragiten dituzten alderdi guztiei egin behar zaie arreta: zaratei, tenperaturari, loak eta zaintzak eragindako aldaketei (konstanteak hartzea, aldaketa etengabeak, medikamentuak hartzea, diabetikoen bigarren afaria, postura aldaketak…); arreta egin behar zaie, halaber, alterazio horien ondorioei eta zer pertsonari (egoiliarrari edo zaintzaileari) eragiten dioten. Horrela jokatuz, loaren nahasmenduaren eta zentroak pertsonaren beharrizanetara egokitzeko malgutasunaren edo ahalmenaren arteko hasierako hurbilpena egin ahal izango dugu.

Hartu ditzakegun neurrien artean daude oinarrizko neurri higienikoetan eta estimuluak kontrolatzeko neurrietan oinarritutako esku-hartze plana diseinatzea; portaera entrenatzeko saioak egitea; eta, azkenik, esku-hartze farmakologiko egituratua bultzatzea, helburuak eta iraupena aldez aurretik zehaztuta (saio klinikoek 6-8 aste irauten dute, ez dira mugagabeak izaten). Eta, betiere, esku-hartzeen arriskuak eta onurak kontuan hartuta.

Gauean egunez baino askoz ere zaintzaile gutxiago izaten dira eta, beraz, zahartzearen eta komorbilitateen ondoriozko lo aldakuntzek esku-hartze farmakologiko handiegia eskatzen dute, horrek dakartzan kontrako ondorio guztiekin (erorikoak, nahasmenaren sindromea, zorabioak…).

Badira faktore askotariko esku-hartzeen esperientzia arrakastatsuak dementzia duten egoiliarrekin. Horietako batzuen zerrenda egingo dugu ondoren.

Egoitzetan bizi diren pertsonen atsedenaldi egokia sustatzeko jardunbide egokien dekalogoa.

  1. Jarduera fisikoa, soziala eta okupazionala sustatu behar da. Eguneko siestak eta lo kuluxkak mugatu behar dira eta ohean gelditzea saihestu.
  2. Argitasuna eta ingurumen baldintzak zaindu behar dira, batez ere unitate itxietan edota gizarte sare txikia duten pertsonekin. Beharrezkoa da horiek kanpora irtetea.
  3. Elikadura arina, estimulatzailerik gabea. Arreta egin behar da elikadura egokia izateko: ez gutxi eta ez asko. Askariaren ondoren likidoen kontsumoa murriztu behar da. Ez da substantzia estimulatzailerik (kafea, tabakoa, alkohola eta loa kaltetzen duten medikamentuak) hartu behar.
  4. Gelakideen arteko elkarbizitzari lotutako alderdiak ezagutu behar dira.
  5. Osagarrien zaintza eta higienea. Beharrezkoa da ahoa ondo zaintzea: hortz protesiak kendu eta egoki garbitu behar dira. Betaurrekoak, audifonoak eta ortesiak ondo gorde eta egoki mantendu behar dira.
  6. Ez da jarduerarik egin behar logelan: ez da telebistarik ikusi behar, ez da maskotekin egon behar… Oheak lotarako lekua izan behar du.
  7. Ahal dela, ez da loa eten behar medikamentuak emateko edo osasun zaintzak egiteko (konstanteak hartzeko, pixoihalak edo posturak aldatzeko, bigarren afariak emateko), ezinbestekoa ez bada, behintzat.
  8. Bainugelako argia piztuta utzi behar da. Ez da arroparik utzi behar pazientearen eskura, desorientazio kasuetan janzteko joera saihesteko.
  9. Estali gabeko beharrak baloratu behar dira. Erosotasunari lotutako alderdiei erreparatu behar zaie: minari, goseari edo egarriari, esfinterrei, tenperaturari, zaratari, erosotasunari, argitasunari… bai eta alderdi emozionalei ere: antsietateari, depresioari, portaera eta gizarte nahasmenduei.
  10. Aldian behin patologia kronikoetarako medikamentuak ebaluatu egin behar dira; farmako hipnotikoak erabil daitezke insomnio motaren arabera, baina helburu jakinak zehaztuz eta ondorioak eta tolerantzia maila monitorizatuz.
(*) Teri L, McKenzie G, Logsdon RG, et al. Translation of two evidence-based programs for training families to improve care of persons with dementia. Gerontologist. 2012;52(4):452–459.

Autor: Javier Alaba, Médico de Matia Fundazioa

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